Quel est le type de logement ?* :
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Appartement
Maison individuelle sans dépendance
Maison individuelle avec dépendance
Maison individuelle avec sous-sol
Pavillon
Fermette
Civilité :
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Célibataire
Marié(e)
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Pacs
Concubin(e)
Ce logement est-il votre résidence principale ?* :
Oui
Non
Nom :
Quelle est la qualité du souscripteur ?* :
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Propriétaire
Locataire
Prénom :
Nombre de pièces :
Adresse :
Superficie (en m²) :
Code postale :
Valeur du logement (en €):
Ville :
Pourcentage des objets de valeurs (en %):
Période d'inhabitation supérieur à 60 jours ? :
Oui
Non
Résiliation pour non paiement ? :
Oui
Non
Code postal du logement :
E-mail :
Ville du logement* :
Telephone :
Avez-vous déclaré un sinistre lors des 24 derniers mois au près de votre précédent assureur ?
Dégat des eaux :
Oui
Non
Incendie :
Oui
Non
Vol :
Oui
Non
Option Assurance scolaire, accidents corporels
Option Assistance maternelle agréée
Option dommages aux vérandas
Option dommages aux appareils electriques
Option chambre d'étudient
Option caves à vins
Option objets de loisirs
Option RC chien de deuxième catégorie
Option bris de glaces étendu (aquarium de plus de 200 L,...)
Option Rachat de franchise